PROGRAMA REHABILITATIVO PARA EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Palabras claves: Metodología del movimiento- Didáctica de la rehabilitación-Procesos de maduración biológica-Readquisición de engramas motores-Neuropsicología del paciente /alumno-Tips Neurocerebrales-Enseñanza y aprendizaje motor.

INTRODUCCIÓN

La casi nula diferencia que une el entrenamiento preventivo y el trabajo kinesiológico pos lesión-intervento ha posibilitado la escritura de este artículo. El entrenamiento preventivo educa el neuro-psico-movimiento para disminuir los riesgos de lesiones (antes del infortunio) el trabajo kinesiológico reeduca el movimiento buscando la rehabilitación funcional del organismo, de modo que serían dos caras de una misma moneda con variantes y eventos circunstanciales; algias, lesiones y/o traumas. No obstante, es obvio que el kinesiólogo trabaja preventivamente, y es obvio que el profesor/entrenador ayuda en las últimas fases de rehabilitación en las diferentes lesiones . En esta línea casi indivisible pareciera que los más importante fuese la comprensión de que solo existe un cerebro; de que solo existe un cuerpo con sus posibilidades y limitaciones de movimiento, pero que sin embargo existen infinitos tipos de psicologías, cuyas mentes perfilan y estructuran esos únicos cerebros; esos únicos cuerpos con toda su larga historia genética a cuestas.
El kinesiólogo enseña el movimiento. El profesor de educación física también. Los dos se ganan la vida enseñando paquetes de movimientos según el objetivo consensuado y perseguido por los consumidores: Pacientes- Alumnos; “Todo es enseñanza y aprendizaje del movimiento”.
Dicho esto ,y percibiendo a este como el riesgo más hermoso de la vida moderna, nos abocaremos en el análisis de un único caso( este permitirá explayarnos sobre este tipo de lesiones de una manera general) , cuyo paciente-alumnos ha sido operado del ligamento cruzado anterior; “LCA”.

Caso Particular :
Paciente/ Alumno: Ian Escalante.
Deporte: Fútbol.
Diagnóstico: Lesión de ligamento anterior y menisco externo rodilla izquierda.
Tratamiento :Reconstrucción de LCA CON GRACILE E SEMITENDINOSO AUTÓLOGO , MÁS REGULARIZACIÓN menisco externo bajo guía artroscópica.
Operación: 15/03/18.

PARTE MEDICO :

Desarrollo Rehabilitativo : “Hospital San Pancrazio” Trento, Italia : El paciente-alumno ha sido expuesto a ciclos de masoterapia, movilización asistida articular , ejercicio de refuerzo muscular , y trabajos de marcha con auxilios; “apoyo parcial”.
Alta Médica: Presenta autonomía en los desplazamiento comunes, deambula con autonomía y seguridad con 2 muletas, y cuenta con un óptimo esquema de paso a carga parcial, con férula totalmente desbloqueada de la pierna operada. Ha adquirido la capacidad de subir y bajar escaleras autónomamente con las muletas, la rodilla está desinflamada y sin líquido, buena estabilidad objetiva y subjetiva, no presenta demasiada gonalgia en la carga, la articulación es satisfactoria ( flexión: activa y pasiva 130; extensión : pasiva y activa completa) persiste hipostenia muscular proximal (psoas/kF/ fm ⅘ all MRC).
Estado Global: Una atención particular ha sido presentada para asegurar el completo control de la sintomatología dolorosa mediante un monitoreo de la eficacia en la tolerancia de los fármacos utilizados. En el curso del internamiento no ha habido problemáticas en el estado global. El paciente se encuentra con una buena condición clínica general, orgánicamente asintomático , los parámetros clínicos están dentro del límite , con buen compensación hemodinámica , la objetividad cardio-torácica-abdominal resulta en orden, la flora intestinal y la diuresis son regulares.

INICIO DE LA REHABILITACIÓN CON NEUROMOVE Y KINESIA (SEGUNDA FASE)

Importante 1:Brotzman y colaboradores (2014) argumenta que el objetivo más importante luego de la operación es la de readquirir y luego mantener la extensión de la rodilla . Además sostiene que entre los primeros 7 y 10 días post operatorios es necesario alcanzar los 90 grados de flexión, ya que sino se alcanza esta amplitud, el riesgo de problemas crónicos futuros es alto.

A los 35 días de la operación, sin muletas , y completado el apoyo total de la extremidad operada( rodilla izquierda), el paciente-alumno, Ian Escalante, luego de internamiento deambulatorio en el “Hospital San Pancrazio”, comenzó la segunda fase rehabilitativa con nosotros. Es decir Ian Escalante realizó 4 de las 5 fases rehabilitativas con licenciados de educación física y kinesiología de Neuromove y kinesia respectivamente.
En esta segunda fase rehabilitativa ( cada fase tiene una duración de entre 4 y 5 semanas, es decir 30/35 días aproximados, de 3 estímulos semanales) se buscó la reeducación de la marcha con ejercicios propioceptivos y auto perceptivos, insistiendo en las fases específicas de la misma: Talón-Planta- Punta, mientras que ojos direcciones(metodología psicom)cuya ubicación en la puntas de los pies debían siempre mirar hacía adelante, como los ojos reales. Junto con la Bici-Fija formaron parte de la entrada en calor. La parte central de este programa que duró 1 mes y 1/2, consistió en la movilidad articular funcional activa en posiciones supina o sentado, flexión extensión , rotación externa e interna de la rodilla.
La fuerza isométrica aproximadamente de 15/20 segundos formó parte del segundo bloque, en ellas se buscó la activación de toda las musculatura superficial del Core; es decir la musculatura propulsora en su función estabilizadora de las articulaciones coxofemorales y de rodillas . La flexibilidad asistida y voluntaria con técnicas reflejas inhibitorias fueron la centralidad de esta fase rehabilitativa.

Tips cerebral 1:El cerebro se auto engaña: Luego de desgarros musculares, cirugías articulares, etc. el cerebro se auto engaña modificando el acervo motor precedente ,(por ejemplo, el de la marcha) ya que le es necesario cambiar las formas básicas gestuales por otras que protejan la estructuras lesionadas¿Por qué el cerebro se auto engaña? Porque a la larga y en el afán de no sentir dolor , en pos de la protección, la neuro natural biomecánica cambia (esta Biomecánica está supeditada por el equilibrio que el organismo encuentra para cuidar energías) , y con ellas las disfunciones y dolores se suceden por doquier.

TERCERA FASE DE LA REHABILITACIÓN

Notamos en el inicio de esta fase que la extensión completa de rodilla todavía no era la adecuada, y teniendo en cuenta la importancia de la misma en la funcionalidad y fases de la marcha, incluimos en el tratamiento la combinación de Crioterapia y Movilización Pasiva Forzada ejercida en este caso por Lastres sobre la rodilla para ejercer un efecto compresivo sobre la misma y de esta forma favorecer la máxima extensión. La crioterapia no es ni más ni menos que la aplicación de agentes físicos (en este caso de Frío) como medios terapéuticos y que puede ser usada en cualquier fase del tratamiento. El propósito de utilizar esta técnica, además de generar analgesia, fue consolidar la ganancia de extensión lograda por la movilización pasiva forzada y que dicha ganancia sea permanente. Por otro lado la crioterapia produce una disminución del metabolismo basal de la región implicada, generando una vasoconstricción y disminución del flujo de sangre local, lo que supone un medida preventiva de otro posible evento inflamatorio.
Con casi 65 días postoperatorios y con el consentimiento del médico, se comenzó con el trabajo funcional para la re-adquisición de las neuro capacidades más esenciales del bienestar: Fuerza, flexibilidad, equilibrio, y estabilidad. Se insistió en la fases excéntricas de los cuádriceps(sentadillas) y de los isquiotibiales, se focalizó sobre el trabajo funcional para la activación del glúteo medio, el poplíteo y los aductores. Se continuó con la flexibilidad asistida y las técnicas reflejas inhibitorias para la flexión completa de rodilla, y además se continuó con la flexibilidad voluntaria con las mismas técnicas reflejas aprendidas eficientemente por el alumno-Paciente; este siempre mostró una predisposición psicológica excelente en el aprendizaje motor. En esta fase, señalaremos , como buen sistema analizador, que la propiocepción fue utilizada en cada uno de los movimientos funcionales , de los cuales muchos de ellos eran inestables , unipodales, o mezcla de los dos.

Tips cerebral 2: El rol de LCA en la propiocepción es un gran objeto de estudio. Se ha confirmado que las rodillas de pacientes-alumnos sin LCA cuentan con menor capacidad propioceptiva, por lo que tendría un efecto dañino sobre el reflejo de estabilización dinámica de los isquiotibiales. Todavía no está claro cuál es el mecanismo por el cual la rehabilitación luego de la reconstrucción de LCA mejora la propiocepción, no obstante sí está claro, “y se ha demostrado mejoramiento” luego de programas de entrenamientos propioceptivos sea en personas con un LCA reconstruido, como en alumnos sin LCA.

CUARTA FASE DE LA REHABILITACIÓN

La carga , la dificultad, y la angulación de los ejercicios funcionales aumentaron.
Se focalizó aún más en la musculatura extensora y flexora del tobillo.
Se agregó la leg-extensión(cadena cinética abierta) en una angulación segura ,entre 75 a 60 grados de flexión de rodilla , sin llegar jamás a la máxima extensión de rodilla, es decir a la flexión 0 de rodilla ya que el LCA sufre estrés biomecánico. Además se agregó leg-press(cadena cinética cerrada) con una progresión segura de peso.

Importante 2: ¿Ejercicios de cadena abierta (CA) o cadena cerrada (CC)?

(LEG EXTENSION;CA) (LEG PRESS;CC)

Brotman y colaboradores (2014) dicen que los ejercicios de cadena cerrada “leg press” aumentan la fuerza de compresión de la rodilla a través de la co-contracción de los isquiotibiales y los cuádriceps, por lo cual ha sido sugerido que estos factores ayudan a la reducir la fuerza del corte anterior en la rodilla, que actuarían negativamente sobre el injerto del LCA en vía de maduración.
Beynnon y colaboradores (1997) han demostrado a través de sus investigaciones algunas diferencias entre los ejercicios de cadena cerrada y abierta : La co-contracción de cuádriceps e isquiotibiales en la “Leg-press” (C.C), y la disminución de la actividad de los isquiotibiales a medida que el ángulo de flexión de rodilla aumenta. Durante los ejercicios de CC aumenta la actividad de lo vastos, mientras en ejercicios de CA aumenta la actividad de recto femoral. Los ejercicios de CA “Leg- extensión” producen una activación muscular más selectiva, permitiendo así una potenciación más específica. No obstante, la fatiga muscular podría ocasionar pérdida de los efecto estabilizadores de estos músculos aislados, y arriesgar así el LCA. Los ejercicios en CC consienten una activación de la musculatura agonista, y si bien no realizan una potenciación muscular selectiva, de todos modos aseguran un ambiente más seguro para el LCA.

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En esta fase Neuromove y Kinesia desarrollaron un bloque exclusivamente de propiocepción con ejercicios dinámicos; con diferentes tipos de saltos sobre bases estables e inestables. Además los gestos lentos de distintas técnicas con apoyo unipodal y progresando a la ejecución con ojos cerrados fueron incluidos en este apartado.
En esta fase se siguió insistiendo con el stretching con fines de equilibrio y mejora de elasticidad de algunas cadenas musculares, sobre todo en el hemicuerpo sano que tuvo que soportar los casi 2 meses de carga constantes( La pierna derecha era la única que apoyaba) y cuyo resultado ha provocado calambres y contracturas regulares .

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Tips cerebral 3: Laphart y colaboradores(1992 y 1998) han aconsejado un programa específico que actúe sobre los tres niveles de control neuromuscular.
1) El control de los centros superiores :
Se desarrolla a través de la actividad consciente y repetitiva de posicionamiento que aumentan las informaciones sensoriales mejorando la correcta actividad de la estabilización en las articulaciones.
Para mejorar el control inconsciente se realizan técnicas de distracción durante el desarrollo de los ejercicios, como el lanzar y agarrar en el aire una pelotita durante el desarrollo de una tarea, como la ejecución de tareas neuro-cognitivas; sumar números- leer palabras (Metodología Neuromove y Kinesia)
2) El control del tronco encefálico
Es muy útil realizar ejercicios de equilibrio y mantenimiento de posturas iniciando con los ojos abiertos y pasando luego a ejercicios con ojos cerrados para eliminar la aferencias visuales.
3)El control propioceptivo a nivel espinal:
Se utiliza ejercicios donde son necesarios cambios bruscos de las posiciones articulares. Ejercicios pliométricos y movimiento rápidos sobre superficies diversas mejoran el funcionamiento del arco reflejo en estabilizaciones dinámicas.

QUINTA FASE DE LA REHABILITACIÓN.

Aunque no todas las fases de la rehabilitación supongan la misma cantidad de tiempo (número de microciclos de trabajo), estimamos que alrededor del cuarto o quinto mes postquirúrgico las cargas de trabajo específico comienzan a incrementarse tanto en Volúmenes como en Intensidad (componentes de la carga), lo que supone una periodización del trabajo que se ajuste lo mejor posible a las relaciones lógicas entre los estímulos realizados y los periodos de descanso (Densidad).
La progresión de dicha fase implica potenciar aún más las capacidades trabajadas en las fases anteriores, solo que en este caso debemos llevar a nuestro deportista a que sus niveles de fuerza sean los óptimos y específicos según sus requerimientos técnicos. De igual manera los sectores angulares (flexibilidad) también deben tener correlación directa con el deporte en cuestión. Estas dos capacidades neuromotoras, tanto la fuerza como la flexibilidad representan una guía de ayuda para nuestro trabajo metodológico, ya que ambas nos permiten objetivar rangos de movimiento y niveles de fuerza a medida que progresan las fases de la rehabilitación.

Importante 3: Entre los criterios de alta deportiva que consideramos a la hora de determinar la vuelta a la competencia, es decir a la exposición al momento de mayor incidencia de las lesiones (más frecuente en partidos oficiales que en los entrenamientos), existen dos se suma importancia.
Sector angular mínimo de flexión: 120° o más
Sector angular óptimo de extensión: Extensión completa en posición Bípeda.
Nivel de Fuerza mínima del Cuádriceps: 90% o mas según miembro contralateral.
Nivel de Fuerza mínima de isquiotibiales: 70 o 80% del cuádriceps ipsilateral.

Cabe recordar que el proceso postquirúrgico de la lesión del Ligamento Cruzado Anterior (L.C.A) debe completar una madurez histológica (Ligamentización del injerto) de al menos 18 meses de evolución, motivo por el cual no es conveniente aventurarse con la vuelta del deportista antes de los 6 meses como lo sugieren los trabajos de investigación. Esto significa que el objetivo principal de la rehabilitación es el de OPTIMIZAR el proceso de puesta a punto del deportista de la mejor manera posible, sin que esto suponga acortar los tiempos biológicos de dicho proceso.

Tips cerebral 4:En esta última fase creemos importante reproducir gestos específicos del deporte (con la pelota de fútbol en este caso); la reproducción inclusive del mismo gesto que ha llevado a la lesión. García (2017) argumenta que existen cuatro momentos de reaprendizaje motor; 1) El momento previo al gesto, 2)El momento cuando el gesto se hace con control cortical,3) el momento subcortical y el último momento de integración del gesto a la función, es decir de automatización. KINESIA Y NEUROMOVE propone un momento precedente en la rehabilitación ; “La imaginación del gesto bien realizado”; percibiendo sobre todos los apoyos justos (buena base de sustentación en el remate del fútbol), el ajuste de Core, alineación de las rodillas, alineación de la columna/ en el caso de que el deportista saltara; La estabilidad en la fase de vuelo, la contemplación de la incertidumbre en el vuelo que influenciará en la caída, buena amortiguación, caída estable. Hacemos hincapié en el gesto que ha producido la lesión, ya que el cerebro inhibe involuntariamente ciertas respuestas, es decir ciertos movimientos que evocan al hecho traumático, y que cuyo dolor no quiere volver a padecer. Es la famosa huella motriz que debemos hacer olvidar a través nuevos engramas motores, a través de un ambiente seguro, buscando que el aprendizaje sea con la mayor calidad y calidez posible.

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Como ya hemos mencionado anteriormente sobre la importancia de lograr los rangos de movimientos óptimos después de la 8° semana de la rehabilitación en términos promedio, también podemos encontrarnos con aquellos casos en que precisamente presentan alguna complicación para lograr los grados de movilidad, ya sean de flexión o extensión de la rodilla. Sabemos que una flexión insuficiente (-90° al cabo de 8 semanas de rehabilitación) probablemente suponga una complicación desde el punto de vista del progreso angular y que la posibilidad de realizar una Movilización Pasiva Espontánea bajo anestesia sea altamente probable.
La dificultad de lograr una exsión óptima en los plazos ya mencionados es si se quiere un problema significativo, teniendo en cuenta la incongruencia de superficies articulares que esto supone y su consecuencia desde el punto de vista funcional.
Existe una complicación descrita por Jackson y Schaefer en 1990 referida a la pérdida de extensión de la rodilla luego de la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y que dieron a llamar Síndrome del Cíclope. Constituye una de las complicaciones más temida de este cirugía. Este síndrome se caracteriza por dolor asociado a la falta de extensión completa de la rodilla y clásicamente se debe a la formación de un nódulo fibroso dependiente del injerto, que produce limitación de la extensión articular. El diagnóstico diferencial incluye al posicionamiento muy anterior de los túneles óseos, artrofibrosis, síndrome de contractura infrapatelar, pellizcamiento del injerto con el surco intercondíleo y necrosis grasa del cuerpo de Hoffa.
Una vez diagnosticada la lesión Cíclope, la cirugía artroscópica está indicada, para resecar las áreas de fibrosis que producen la sintomatología, ya que la respuesta a la terapia física es escasa sin lograr resultados óptimos.

CONCLUSIONES:

Hemos tratado de enumerar didáctica y metodológicamente las etapas y fases que transcurren durante la Rehabilitación de un esguince grave de rodilla, donde su lesión primaria asienta en la injuria del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
Dijimos que la vuelta a la participación deportiva, ya sea la misma de manera competitiva o no se logra en términos promedio, pasados los 6 u 8 meses postquirúrgico, teniendo en cuenta que el proceso de ligamentización continúa hasta después de los 12 meses y aún más.
La rehabilitación como proceso, tiene 3 parámetros a tener en cuenta a la hora de valorar los resultados:
1-Rangos Óptimos De Movilidad (ROM): Extensión completa y flexión mayor a los 110°-115°
2-Incremento en los Niveles de Fuerza: 90% o más respecto al miembro contralateral.
3-Test Funcionales: Criterios de dolor y estabilidad con puntuaciones superiores al 80%

La rehabilitación constituye un proceso biológico y único que responde al principio de individualidad, el cual establece que cada mamífero como unidad tendrá respuestas distintas y propias.

Autores :José de Laurentis y Pablo Gaitán .

Bibliografía :

Brotzman, “Riabilitazione in ortopedia.

Mario Di Santo, “Amplitud de movimiento”.

Carmelo Pittera ,“Sistema sicom” .

Garcia, “Los momentos del aprendizaje motor en la rehabilitación”.

Stefano Tamorri, “Neurociencias y Deportes”.

Carlos Infante y Felipe Tiro, “Medicinas y Traumatología del deporte”.

Ramos Vertiz ,”Traumatología y ortopedia”.

Jari Ylinen, “Estiramientos Terapéuticos”.

Bahr Maehlum,” Lesione Deportivas, diagnostico y tratamientos”.

Williams Pretice, “Medicina y Rehabilitación deportiva”.